Resumen
Luego de “Trentina. Globalización. Advertencias”, el Dr. Carlos Falasca nos acerca esta vez un nuevo trabajo con la idea de ayudarnos a poner la mirada en el día después de la pandemia.
En este segundo artículo se analiza la posibilidad de considerar al COVID 19 como una “sindemia” y se recorre lo sucedido en materia de vacunas y sus efectos a nivel mundial. La naturaleza sindémica nos lleva a pensar sobre la necesidad de un enfoque más equilibrado si queremos proteger la salud de nuestras comunidades. Un enfoque sindémico evidencia interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y las políticas de salud implementadas.
Nos invita a reflexionar sobre los efectos que ha generado la pandemia en el mundo, cuáles han sido los aprendizajes y qué podría ocurrir luego de esta crisis que ha alcanzado a cada rincón del planeta.
Nota: El término sindémia fue acuñado por el antropólogo médico Merrill Singer en los años 90. Básicamente para explicar una situación en la que «dos o más enfermedades interactúan de forma tal que causan un daño mayor que la mera suma de estas dos enfermedades». El punto de vista sindémico obliga a estudiar no solo la enfermedad infecciosa sino también al contexto social de las personas, trabajo, vivienda, educación, alimentación, etc.
Para entender la magnitud del impacto de la pandemia del SARS-COV2, haré una breve
síntesis de los acontecido a nivel mundial de acuerdo con los informes de los Organismos
internacionales, ya que lo que ha sucedido en los otros países nos afectará tanto en forma
directa o indirecta en nuestra economía interna y externa como en el desarrollo futuro de los
ciudadanos en función de las políticas públicas que se apliquen.
Al 28 de abril de 2021 teníamos a nivel mundial 148 millones de personas contagiadas y más
de 3 millones de muertos (desde enero de 2020)1
. En Argentina 2.905.172 personas
contagiadas y 62.533 muertos. Ante esta situación, se están imponiendo nuevas restricciones
a nivel mundial con cese de actividades, menos frecuencia de vuelos internacionales, cierre
de escuelas y reaparecen nuevos paquetes de ayuda financiera. Al ver estas cifras, me surge
la primera pregunta: ¿Por qué las políticas públicas resultaron tan ineficaces?
Mientras que los científicos del mundo compartieron información libremente y trabajaron
juntos en beneficio de la investigación en general, los políticos no consiguieron crear una
alianza estratégica internacional contra el virus y acordar un plan global. No se hicieron
esfuerzos serios para reunir todos los recursos disponibles y optimizar la producción global
para asegurar una distribución equitativa de los equipos de protección personal, métodos de
diagnóstico, nuevos antivirales, anticuerpos monoclonales y vacunas (aunque la OMS haya
pedido desde el inicio de la pandemia la necesidad de un plan coordinado globalmente).
En la actualidad se han aprobado en EE. UU y Europa vacunas que tienen diferente eficacia,
pero el mismo objetivo y resultado: disminuir la hospitalización de los casos graves y la
muerte. Estas vacunas son: Pfizer (89.9%) y Moderna (94.1%) (que usan una nueva tecnología
del ARN mensajero), AstraZeneca (70.4%) (en conjunto con la Universidad de Oxford),
Laboratorio Guamaleya de Rusia -Sputnik V (91.1%)- y la del laboratorio Johnson & Johnson
(72%) (que requiere una sola dosis). Las tres últimas usan el ADN del virus en forma de
vectores virales o virus inactivados. China e India son los únicos países que producen vacunas
con virus inactivados. Se han informado efectos colaterales, pero el último informe del
organismo de control de vacunas de la OMS, ha dicho que, los beneficios son mucho mayores
que los riesgos que se pueden esperar, dando lugar a la continuación de la aplicación de la
vacuna de J&J.
La producción de estas vacunas no es suficiente para cubrir las necesidades de los 193 estados
miembros de las Naciones Unidas y dos observadores (el Vaticano y Palestina). Además, la
logística, la cadena de frio, el acceso y la capacitación del personal es lenta y ha sido
inequitativa, siendo los países desarrollados los más favorecidos.
En un mundo con diferentes velocidades de vacunación, los países más ricos se vacunan a un
ritmo 25 veces más rápido que los de menores ingresos, la recuperación económica variará y
probablemente será más rápida en los países desarrollados y, por lo tanto, seguirán
aumentando la brecha de ingresos, con efectos sobre las desigualdades sociales, educativas,
sanitarias, la brecha digital, la pobreza y el hambre.
Al 28 de abril 202, habían sido vacunadas más de mil millones de personas a nivel mundial en
172 países (6.9% de la población mundial), a un ritmo de 20 millones de dosis diarias. Sólo 27
países de los más ricos tienen el 37% de las vacunas aplicadas. En Argentina se aplicaron 7.39
millones de dosis (8.2% de la población) y 800 mil personas recibieron las dos dosis. A manera
de ejemplo las personas vacunadas en el mundo han sido: en Estados Unidos 232 millones
(36.2% de la población), en China 229 millones (8.2% de la población) en el Reino Unido 47
millones (35.2% de la población), en Israel 5.16 millones (28.5% de la población) y en la India
147 millones (5.4% de la población). A este nivel de vacunación y de acuerdo con el Dr.
Anthony Fauci (inmunólogo oficial de los EE. UU.), llevará años lograr la inmunidad global (que
se obtendría con una vacunación del 70 al 85% de la población vacunada). Los anticuerpos de
protección fueron positivos en aquellos casos que se evaluaron, entre los 14 y 21 días después
de la primera dosis de la vacuna.
Para la opinión del Prof. S. Crotty del Instituto de Inmunología de la Universidad de La Jolla
esta respuesta sería la responsable del 95% en la reducción de casos. La misma disminución
de casos se dio en Israel a las dos semanas de aplicada la primera dosis (que vacunó a la
totalidad de la población mayor de 65 años). Pero debemos recordar que la disminución de
la curva de contagios y muertes comenzó en el mundo a mediados de enero, por lo que, es
difícil de aceptar la reducción, como única causa de la vacunación. Además, habrá que esperar
con la aparición de las mutaciones del virus y con las nuevas cepas (Reino Unido, Brasil,
Sudáfrica y recientemente la de la India), si las vacunas siguen siendo efectivas
(aparentemente si por el momento) y si el número de casos continua con la misma tendencia
de disminución o hay un nuevo rebrote como el que se está observando.
De esta inequidad en el acceso, surgió la necesidad del lanzamiento del programa COVAX por
parte de la OMS. Su objetivo es acelerar el desarrollo y la fabricación de vacunas contra el
COVID-19, garantizar su acceso justo y equitativo para todos los países del mundo y así poder
lograr que dos mil millones de dosis puedan ser distribuidas para fines de 2021. El acceso
equitativo mundial a una vacuna con la que se protegerá especialmente a los trabajadores de
la salud y a las personas que corren un mayor riesgo como son los pacientes con
enfermedades crónicas no transmisibles y las comunidades vulnerables (ya se ha empezado
a incluir a los maestros), es la única forma de mitigar las repercusiones de la pandemia en la
salud pública y evitar que la economía mundial siga perdiendo 375 mil millones de dólares
mensualmente.
Los avances científicos y tecnológicos generados desde ese momento han demostrado en
esta pandemia todo su poder en una tarea de colaboración multicéntrica. Ha sido clave para
esto la secuencia del genoma humano en el año 2000 en esta batalla que se ha dado a lo largo
de la historia de la humanidad entre los humanos y los patógenos (virus, bacterias, parásitos
y hongos), producto de un mayor vínculo con los animales y el resurgimiento de las virosis de
origen animal (zoonosis).
Además de los aportes biotecnológicos, las tecnologías de la información y comunicación
facilitaron la continuidad de las relaciones, pasando del mundo físico al virtual (en lo social,
laboral, educativo y económico), evitando un colapso mayor.
En función del desarrollo de cada país (sin duda muy diferentes) con los aportes de la
vigilancia digital se pudieron rastrear a todos los que mostraban síntomas, los
presintomáticos y los asintomáticos, facilitando la localización de los vectores de contagio de
la enfermedad y aislarlos preventivamente en forma selectiva con criterio epidemiológico,
mientras que los sanos podían seguir trabajando.
SINDEMIA
El tema sanitario está en directa relación con la vertiginosa dinámica de la información. He
sostenido el concepto de la implicancia de las enfermedades crónicas no trasmisibles en la
evolución de la infección con SARS-COV 2 en diferentes disertaciones (invitado por grupos de
epidemiólogos, sanitaristas, psicólogos y ONG) desde la primera semana de junio de 2020.
Con la finalidad de dar a conocer su opinión sobre la pandemia de COVID-19 el científico
Richard Horton público el 26 de septiembre de 2020 en la prestigiosa revista The Lancet
“COVID 19 is not a pandemic” (“El COVID 19 no es una pandemia”). En algunos de sus párrafos
dice: “Todas nuestras intervenciones se han enfocado en cortar las líneas de transmisión viral,
por lo tanto, controlar la propagación del patógeno. La ciencia que ha guiado a los gobiernos
ha sido impulsada principalmente por modeladores de epidemias (modelos matemáticos) y
especialistas en enfermedades infecciosas que, comprensiblemente enmarcaron la actual
emergencia sanitaria en los términos centenarios de una peste.
Pero lo que hemos aprendido hasta ahora nos dice que la historia de COVID-19 no es tan
simple. Hay dos categorías de enfermedades que interactúan dentro de poblaciones
específicas: la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARSCoV-2) y una serie de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) o enfermedades crónicas
preexistentes (Entre ellas debemos mencionar: obesidad, afecciones cardíacas, pulmonares,
oncológicas, inmunodeprimidos, diabetes, HIV). Estas condiciones se presentan dentro de los
grupos sociales con patrones de desigualdad profundamente arraigados en nuestras
sociedades.
La agregación de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y económica
exacerba los efectos adversos de cada enfermedad por separado. COVID-19 no es una
pandemia. Es una sindemia (Conjunto de problemas de salud vinculados, que implican dos o
más enfermedades, que interactúan de forma sinérgica y contribuyen al exceso de carga de
enfermedad en una población). La naturaleza sindémica de la amenaza que enfrentamos
significa que se necesita un enfoque más equilibrado si queremos proteger la salud de
nuestras comunidades”.
Un enfoque sindémico evidencia interacciones biológicas y sociales que son importantes para
el pronóstico, el tratamiento y las políticas de salud implementadas. Limitar el daño causado
por el SARS-CoV-2 exigirá mucha más atención a las enfermedades no transmisibles o crónicas
que están en franco aumento en el mundo y a las desigualdades e inequidades
socioeconómicas que afectan a nuestro país. Para los mil millones de personas más pobres
del mundo en la actualidad las enfermedades crónicas representan más de un tercio de su
carga de enfermedad.
En Europa a fines del verano del 2020, la relativa ausencia de virus había terminado. Los casos
nuevamente aumentaron en España, Francia, Reino Unido y otros países y con el comienzo
del otoño se implementaron algunas restricciones focalizadas. Pero esta vez, el continente
está probando una nueva estrategia: cierres a partir de determinados horarios y aislamientos
selectivos de los positivos y sus contactos. El resto de la población continua su actividad con
las medidas preventivas elementales de lavado de manos, distanciamiento físico y eventual
uso del barbijo en lugares cerrados con mayor circulación de gente y eventualmente del virus.
No obstante, en estas situaciones nada es absoluto, todo es relativo y la realidad puede
agravarse en cualquier momento.
La opción de aislamientos focalizados es aplicable porque a mayor número de testeos y
mayores tasas de infección entre los más jóvenes se ha observado que las muertes que se
están produciendo son sólo una fracción de los niveles que tuvieron en la primera etapa de
la pandemia y disminuyó significativamente el número de hospitalizaciones. Mientras esa
tendencia se mantenga los gobiernos están dispuestos a evitar las medidas draconianas que
causaron las recesiones en 2020. “No sobreviviremos, económica y socialmente a un bloqueo
absoluto y generalizado” dijo el Ministro de Economía y Finanzas francés, Bruno Le Marie.
No obstante, la táctica sólo funcionará junto con un abordaje epidemiológico más amplio de
rastreo y testeo de los casos, así como una férrea responsabilidad social comunitaria. Por su
parte la OMS el 12 de octubre de 2020 en una declaración de su Director puso en evidencia
que muchos pacientes infectados con el COVID-19 (ya sea de forma leve o grave), meses
después aún presentan síntomas como fatiga, dolor y dificultades para respirar (lo que se
conoce ahora como “COVID prolongado”). Además, manifestó: “…La inmunidad de rebaño se
logra protegiendo a las personas de un virus, no exponiéndolas a él. Nunca en la historia de la
salud pública se ha utilizado la inmunidad de rebaño como estrategia para responder a un
brote y mucho menos en una pandemia. Es científica y éticamente problemático…”. Y recalcó
“…que la gran mayoría de las personas en el mundo siguen siendo susceptibles a contagiarse
de COVID-19 y que los estudios de seroprevalencia sugieren que en la mayoría de los países
menos del 10% de la población ha sido infectada con el virus COVID-19. Permitir que un virus
peligroso que no comprendemos completamente circule libremente es simplemente poco
ético. No es una opción”.
El Director General de la OMS en la misma declaración dejó en claro que “el confinamiento
no es la única opción y reconocía que en determinados momentos algunos países no han
tenido más remedio que poner en práctica medidas de confinamiento para ganar tiempo”.
Enfatizó: “este virus se transmite principalmente entre contactos cercanos y provoca brotes
que pueden controlarse implementando medidas específicas como evitar los eventos masivos,
proteger a los vulnerables, empoderar, educar e involucrar a las comunidades y persistir con
las mismas herramientas que hemos estado defendiendo desde el primer día: encontrar,
testear, y aislar el caso, y rastrear y poner en cuarentena a sus contactos”. Agregó que “las
tecnologías digitales ayudan a que las herramientas de salud pública probadas y
comprobadas sean aún más eficaces, como las aplicaciones móviles para respaldar los
esfuerzos de rastreo de contactos, aplicaciones que bajan las personas y al comunicar sus
síntomas son testeados”.
A mi entender ambas declaraciones se contradecirían, NO a la inmunidad natural, y NO a los
confinamientos. Entonces, ¿cuál es el abordaje correcto? ¿Fueron sus declaraciones una
defensa a las potenciales vacunas que se estaban desarrollando en ese momento?
Por otra parte, un grupo de científicos provenientes de diferentes disciplinas como salud
pública, bioestadística, finanzas y psiquiatría, el 16 de octubre de 2020 dieron a conocer lo
que llamaron, “The Great Barringt on Declaration: COVID Lockdowns Unnecessary”
(Declaración de Barrington: El cierre de los comercios es innecesario”). La declaración
establece que “A las personas que no son vulnerables se les debe permitir inmediatamente
reanudar la vida con normalidad. Todos deben tomar medidas sencillas de higiene, como
lavarse las manos y quedarse en casa cuando están enfermos, para reducir el umbral de
inmunidad colectiva. Las escuelas y universidades deben estar abiertas a la enseñanza
presencial. Deben reanudarse las actividades extracurriculares, como los deportes. Los adultos
jóvenes de bajo riesgo deberían trabajar normalmente, en lugar de hacerlo desde casa.
Deberían abrirse restaurantes y otros negocios. Deben reanudarse las artes, la música, el
deporte y otras actividades culturales. Las personas que corren un mayor riesgo pueden
participar si lo desean, mientras que la sociedad en su conjunto disfruta de la protección
conferida a los vulnerables por quienes han construido la inmunidad colectiva.”3
REFLEXIONES:
Mientras que la ciencia desde el inicio de la pandemia tuvo una actividad multi e
interdisciplinaria a nivel global, la política no estuvo a la altura de las circunstancias y su labor
fue completamente incoordinada.
El impacto en lo sanitario, económico, social y educativo a nivel mundial ha tenido una
profundidad muy diferente en virtud de la situación de cada país en el inicio de la pandemia
en enero de 2020.
Los más afectados han sido los países pobres y con importantes déficits fiscales, que tienen
de por sí una capacidad de respuesta muy baja en tiempos normales y, la disrupción de la
pandemia les generó un aumento significativo de la pobreza e indigencia, el riesgo
alimentario, las inequidades y un pronóstico muy severo en cuanto a la recuperación en 2021.
Los paquetes billonarios de ayuda económica aprobados por la UE y en Estados Unidos son
un claro factor que marca las diferencias.
La distribución de las principales vacunas ha sido otro elemento distorsivo, ya que los países
ricos tuvieron acceso en forma más rápida y en mayor cantidad que el resto del mundo, (219
países, de los cuales 193 forman parte de las Naciones Unidas), lo que dio lugar a la
implementación por parte de la OMS del programa COVAX para intentar disminuir estas
asimetrías y vacunar a la mayor cantidad de grupos vulnerables globalmente y poder reiniciar
la actividad económica. La pregunta que deberíamos hacernos es si el mundo aprenderá de
lo acontecido y estará dispuesto a prepararse, como lo habían recomendado los organismos
internacionales entre el 2015/18, para futuras pandemias.
Tomar el COVID-19 como una sindemia, permitirá tener una visión más amplia de la realidad
que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente.
Debemos lograr ver la realidad tal cual se presenta y con un enfoque epidemiológico y
multidimensional de la pobreza.
Autor: Carlos Falasca
– Doctor en Medicina. Especialista en Cirugía General, Salud Pública y Salud
Ocupacional. Carrera docente UBA, Profesor auxiliar de cirugía.
– Academia Nacional de Medicina. Miembro Titula del Consejo de Ética
Médica.
– Superintendencia de Seguros de la Nación. Fondo de Reserva. Auditor
Medico General.
– Pasados: Escuela Quirúrgica E. y Ricardo Finochietto, Residente, Jefe de
residentes e Instructor de residentes. Jefe de trabajos prácticos de cirugía,
UBA. Becas de perfeccionamiento en el extranjeror: Interne Resident
Etranger des Hopitaux de París, Hopital Saint Antoine – París – Francia.
University of Florida. College of Medicine. Gainesville, Florida, U.S.A.
Assistant Visitor Professor. Proyecto de Investigación Clínico-Quirúrgico.
– Director médico de los Ministerios de Hacienda, Producción, Energía,
Transporte, Finanzas, y de los organismos descentralizados: Inpi, Indec, Cnce,
Tribunal de tasación, Tribunal fiscal de la nación, Entes liquidados, Ssn, Cnv,
Uif, Centro cultural Kirchner.
– Universidad Católica Argentina. Facultad de Medicina. Profesor Titular de
Educación para la salud.
– Universidad del Salvador: Titular del Consejo Superior de la Universidad y de
la Facultad de Medicina. Profesor Titular de Cirugía. Director del Instituto de
investigaciones médicas. Director de los programas de intercambio
internacional. Vicedecano ejecutivo de la Facultad de Medicina. Director de
la Carrera de Medicina. DISTINCIONES: Incluido en el «Libro de las
Personalidades Médicas Argentinas» por la sobresaliente actuación y
trayectoria profesional. Jurado anónimo con miembros de la Academia
nacional de Medicina y de la AMA. Membership and Biography «International
WHO’S WHO of Professionals», Millennial edition. LIBRO: La salud Publica en
Terapia Intensiva. Análisis y Propuestas. Único autor. Noviembre 2017.
Amazon. Edición digital.
